Entrevista al Dr. Antonio de la Fuente. Hospital Nuestra Señora del Rosario

El Dr. Antonio de la Fuente es el Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora del Hospital Nuestra Señora del Rosario. Es uno de los más reputados profesionales en su especialidad, habiendo sido considerado por algunas publicaciones, como El Mundo, como el mejor de España. En la siguiente entrevista se hace un repaso en profundidad a las nuevas técnicas empleadas y se explica qué diferencia la Cirugía Plástica de la Reparadora. 

¿Cuáles son las diferencias entre la Cirugía Estética y la Reparadora?

Etimológicamente el término cirugía plástica viene de los vocablos griegos: “Girurguiki” que significa: “cirugía, mano, obra” y “Plastikos” que quiere decir, “moldear, dar forma”. A su vez estética viene de “Aisthesis” que se refiere a “sentido por la belleza”.
La definición oficial de la especialidad tal como figura en el BOE es la siguiente: “La Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, es una especialidad médica que se ocupa de la corrección quirúrgica de todo proceso congénito, adquirido, tumoral o involutivo, que requiere reparación o reposición de estructuras que afectan a la forma y función corporal, y que en su faceta estética trata alteraciones que sin constituir en sí mismas un proceso patológico, provocan un deterioro de la salud en la medida que interfieren en el bienestar físico y psíquico de las personas.”

En 1597 el famoso cirujano Gaspar Tagliacozzi la definía de una forma más literaria en su tratado “De Curtorum Chirurgia per Insitionem” afirmando: “Restablecemos y reparamos todas aquellas partes que la naturaleza ha dado pero que la fortuna se ha llevado, no tanto para deleitar al ojo sino para animar el espíritu y ayudar a la mente del afligido”.
En definitiva, lo que difiere es la causa del defecto. Si es de origen traumático, o tumoral, por ejemplo, la cirugía a efectuar sería Reparadora. Si por el contrario se trata de una alteración sin causa patológica la intervención sería Estética. Ambas cirugías tienen una finalidad estética y/o funcional y entran dentro del tronco común de lo que denominamos Cirugía Plástica. Una sería la rama Reparadora y la otra Estética.

¿Cómo han evolucionado ambas?

Las primeras referencias a intervenciones relacionadas con la Cirugía Plástica se remontan al siglo VI A.C. en que se tienen registros de procedimientos de reconstrucción nasal en la India, ya que las mutilaciones nasales eran frecuentes debido a que la nariz era considerada un órgano de reputación y respeto y era frecuente la amputación nasal y de las orejas como castigo por el adulterio o por actos criminales, o a los vencidos en guerra.

En la Edad Media hay un declive de la Cirugía Plástica, ya que pasa a verse como un acto pagano relacionado con la magia por el poder del cirujano sobre el cuerpo humano.
En el Renacimiento hay un breve resurgimiento de la Cirugía Plástica. Ambroise Paré (1510-1590), precursor de la Cirugía Plástica moderna, acuñó su conocida frase “Yo le traté y Dios le curó”. Definía la Cirugía Plástica como: “…. eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza…”.

A pesar de su importancia social, sin embargo la Especialidad de Cirugía Plástica sufre una cierta marginación, no solo social sino académica y es apartada de las «especialidades clásicas» durante 400 años hasta el siglo XX, aunque siempre tuvo una gran trascendencia, a pesar de las limitaciones de esas épocas, dado el interés de aquellas personas con defectos físicos visibles para reintegrarse a una sociedad que no los aceptaba como integrantes de la misma.

Curiosamente el desarrollo de la especialidad ha estado íntimamente ligado a las guerras como consecuencia de esa necesidad de recuperar social y anímicamente a los que sufrían heridas mutilantes y graves defectos físicos. Así en el Siglo XX, durante la I Guerra Mundial se dan unas circunstancias en las que el número de heridas faciales severas aumenta considerablemente como consecuencia de la llamada “guerra de trincheras”, nuevo armamento y la introducción de la aviación de combate. Esta guerra mecanizada origina nuevas lesiones craneofaciales sin precedentes en la historia, siendo tal el número de ellas y la importancia de las mismas que obliga a plantearse la creación de centros especializados en Cirugía Plástica que traten a estos pacientes de sus graves heridas. Al tratarse de personas muy jóvenes el drama humano era una constante en estas personas. Con este motivo se crean los primeros Centros en Europa y Estados Unidos, pudiendo considerar a la I yII Guerra Mundial como el principio de la era en que la Cirugía Plástica se convierte en una auténtica especialidad individualizada y se constituyen las diferentes Sociedades Científicas que facilitan el desarrollo de la especialidad.

No obstante no es hasta la segundad mitad del siglo XX cuando la especialidad de Cirugía Plástica es reconocida a nivel mundial y en concreto en España (1955) de forma oficial, tras muchos siglos de lucha, no solo en el campo de la medicina, sino también contra la falta de comprensión e intolerancia por parte de la sociedad, incluida la aceptación por parte de la iglesia que dio respaldo teológico a la Cirugía Plástica, a través de las manifestaciones del Papa Pio XII, cuando el 14 de Octubre de 1958 declaraba: “Si consideramos la belleza física en su faceta cristiana y respetamos las condiciones establecidas en nuestros principios morales, la Cirugía Estética no está en contradicción con la voluntad de Dios en cuanto que restaura la perfección de la mayor obra de la creación, el hombre”.
Conjuntamente con el reconocimiento de la Iglesia ha venido también el de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que define la salud como: “Un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afectaciones o enfermedades”. Es decir, entiende la salud no sólo como la ausencia de enfermedades sino también que las personas gocen de un buen estado anímico y físico, que es lo que en muchas ocasiones se consigue a través de esta especialidad.

En el último cuarto del Siglo XX, coincidiendo con el desarrollo económico es cuando la Cirugía Plástica alcanza un gran nivel incorporándose nuevas técnicas como la cirugía cráneo facial, la microcirugía, la aplicación de las técnicas endoscópicas a la cirugía plástica, etc. Durante esta etapa se desarrolla, coincidiendo con la mejoría de las técnicas anestésicas, el incremento de nivel socio-cultural en los países del primer mundo y algunos otros del continente Americano, la Cirugía Estética en todas sus facetas, teniendo cada una de las intervenciones estéticas su propio desarrollo y su perfeccionamiento a lo largo del siglo pasado y lo que llevamos transcurrido del XXI.

Rejuvenecimiento facial: cambios estructurales y tratamientos. (¿Cómo se deben abordar los cambios que sufre la piel con el paso del tiempo? Y ¿Qué técnicas se utilizan para lograr el rejuvenecimiento de la piel?)

En primer lugar para entender bien las posibles actuaciones y tratamientos relacionados con el envejecimiento facial conviene hacer una breve introducción sobre los cambios estructurales que se producen en la mayoría de las situaciones clínicas, durante el proceso natural del envejecimiento facial, y que motivan dichos tratamientos.

Al margen de la flaccidez de todos conocida y que produce ese descolgamiento de los tejidos, fundamentalmente a nivel de la cola de la ceja, óvalo facial y cuello, hay otros rasgos de igual importancia a tener en cuenta, si queremos hacer un tratamiento integral y de resultados naturales, como son la pérdida de volumen tanto a nivel de esqueleto como de la grasa y los cambios estructurales que se producen a nivel de la piel como la pérdida de tersura, elasticidad e hidratación fundamentalmente.

Comenzando por el descolgamiento, éste tiene como causa fundamental la acción de la gravedad y la pérdida de elasticidad de la piel como consecuencia de la edad. Las circunstancias genéticas juegan un papel importante en cuanto a la evolución de la flaccidez, por cuanto una piel elástica y un buen esqueleto que defina bien los rasgos faciales, como son fundamentalmente la estructura de los pómulos, del ángulo de la mandíbula y mentón, contribuyen decisivamente a mantener los tejidos en su posición a modo de andamiaje y por tanto a que las manifestaciones clínicas de flaccidez sean menos acusadas. Por el contrario una piel inelástica o un esqueleto poco desarrollado o definido ocasionan un mayor descolgamiento debido a la falta de soporte esquelético conjuntamente con una piel más receptiva al descolgamiento.

Por lo que se refiere a la pérdida de volumen facial, hoy día lo consideramos como un factor sumamente importante a la hora de planificar una intervención de rejuvenecimiento, ya que muy habitualmente, sobre todo en personas delgadas, y como consecuencia de las modificaciones en los tejidos con la edad se pierde masa ósea fundamentalmente a nivel de pómulos y barbilla y, lo que es aún más significativo, se produce asimismo una atrofia de la grasa de la cara situada en diferentes compartimentos dando un aspecto más envejecido y menos saludable a la cara. Hoy día damos gran importancia a estas modificaciones volumétricas a la hora de establecer un diagnóstico individualizado y un correcto tratamiento integral en los pacientes que consultan, para conseguir un resultado más natural.

Hay otros condicionantes a tener en cuenta además de la edad y los factores genéticos, de gran importancia en las causas del envejecimiento facial, como son los ambientales, fundamentalmente la exposición inadecuada al sol, aire libre, etc. por cuanto van produciendo unos daños acumulativos e irreversibles en los tejidos y que conocemos como fotoenvejecimiento o daño solar, que producen cambios definitivos en la estructura de la piel tales como deshidratación con pérdida de tersura, severa disminución de la elasticidad motivada por la degeneración de las fibras elásticas que dan estructura y soporte a la piel, además de la aparición de arrugas definitivas que comienzan a manifestarse fundamentalmente en las zonas más móviles y de piel más fina como labio superior, párpados, cuello y escote pero que se amplían en casos más marcados a toda la cara.

Una vez hecha esta introducción entenderemos que el tratamiento debe ir encaminado a la corrección de cada una de estas manifestaciones o de aquellas más significativas en función de los deseos de cada paciente y del criterio profesional.

Por lo que respecta a la flaccidez el tratamiento de elección es el lifting y su finalidad es la reposición de los tejidos en su correcta posición, lo que implica de forma natural, adecuada y sin excesivas tensiones que produzcan resultados indeseados, tanto a nivel de cicatrices como de aspecto. Este lifting deberá ser más o menos amplio en función de cada situación particular y, asimismo, abarcará las zonas que sean necesarias. No en todos los casos que los pacientes deseen efectuar un lifting limitado a una determinada zona o un determinado tipo de lifting, como sólo cuello o endoscópico, etc, es factible, ya que a veces no es el tratamiento indicado para ese paciente. El lifting en su versión completa incluirá el tratamiento de la frente para la elevación de las cejas caídas, que dan un cierto aspecto de tristeza, así como de la cara y cuello para la corrección del óvalo facial y de la flaccidez del cuello, al margen de otros procedimientos complementarios que puedan requerirse como bandas musculares en cuello que producen en algunos casos esas “cuerdas inestéticas” o el tratamiento de los lóbulos de oreja o el labio caídos por la edad, etc.

En cuanto a la reposición de volúmenes está fuera de duda que en los últimos años la grasa autóloga es la mejor opción para el relleno de determinadas zonas que han perdido su volumen como son principalmente los pómulos, mentón, ángulo de la mandíbula y contorno de la órbita. Existe un cierto temor por parte de muchos pacientes de que el relleno les pueda cambiar la cara, motivado por esos resultados a veces catastróficos y de los que continuamente advertimos los cirujanos, que se producen como consecuencia del empleo de materiales de relleno en muchos casos con productos no autorizados como silicona líquida, ciertos polímeros, etc. que provocan una reacción inflamatoria crónica con la correspondiente fibrosis y deformidad de las zonas tratadas o más amplia aún, por extenderse y migrar por acción de la gravedad hacia zonas más declives. Esto nada tiene que ver con los resultados conseguidos con un material autólogo como es la grasa en las debidas proporciones, que se comporta completamente natural ya que es un tejido vivo y con las mismas características de la grasa de esas zonas. De hecho para algunos pacientes delgados o con signos solo incipientes de flaccidez puede ser en ocasiones el único tratamiento necesario o el tratamiento de elección. El hecho de existir una cierta reabsorción en los primeros meses de la grasa que se coloca no es un problema importante por cuanto en esas zonas suele prender suficiente para conseguir el resultado deseado o bien puede reponerse parcialmente si se desea, transcurrido un cierto tiempo ya que se trata de un procedimiento relativamente menor.

Por último, el tratamiento de la piel en aquellos casos de fotoenvejecimiento o daño solar tendrá como finalidad mejorar fundamentalmente las manchas en cara y las arrugas que se producen fundamentalmente en el labio superior, contorno de los ojos e incluso mejillas en casos más acentuados. Estas arrugas a diferencia de las más dinámicas como las “patas de gallo” o periorbitarias, o entrecejo o frente que responden bien a tratamientos como la toxina botulínica requieren el empleo de procedimientos abrasivos (“resurfacing”), siendo de elección actualmente para nosotros el empleo de láseres fraccionados por su menor tiempo de recuperación o peeling químicos más o menos suaves en función de la situación a tratar. El objetivo es producir una exfoliación con la finalidad de que la piel nueva una vez regenerada tenga un aspecto más joven, con mayor uniformidad en cuanto a coloración y arrugas menos pronunciadas ya que la desaparición total de las mismas es a veces prácticamente imposible incluso con el empleo de procedimientos más agresivos. Estas abrasiones en función del procedimiento seleccionado para realizarlas serían químicas o “peelings” si empleamos un ácido para producir una quemadura controlada, mecánicas si utilizamos un equipo de dermoabrasión que provoca un lijado de la piel o físicas si actuamos con un láser que produce una evaporación de las capas de la piel o una ablación en función de las características. Los láseres fraccionados actúan respetando zonas intercaladas de piel entre las áreas tratadas a modo de “pixels” a través de las cuales se produce una regeneración más rápida de la piel.

Algunos de los tratamientos mencionados para el rejuvenecimiento y otros muchos de los integrados en medicina estética pueden realizarse en consulta, pero obviamente no los quirúrgicos que requerirán las infraestructuras clínicas adecuadas en régimen de ingreso u ambulatorio en función del procedimiento y ocasionalmente de los deseos de los pacientes.

¿Es lo mismo tratar la piel de naranja que las zonas con grasa localizadas?

No, ya que son procesos distintos. Lo primero es lo que se conoce como lipoesclerosis y los acúmulos grasos localizados como lipodistrofia.
La lipoesclerosis, muy comúnmente conocida como celulitis (si bien esto es una inflamación de la grasa subcutánea) se trata de un trastorno circulatorio a nivel local. Al no producirse un drenaje linfático adecuado, las células grasas no eliminan adecuadamente las sustancias de desecho. A su vez, estas sustancias producen una irritación de los fibroblastos (células del tejido conjuntivo de la piel), lo que ocasiona un aumento de fibras, cuya retracción da lugar a la piel de naranja. Los tratamientos más efectivos y menos invasivos son el masaje de drenaje linfático, algún tipo de aparatología y la mesoterapia corporal.

En cuanto a la aparatología, existen técnicas que pueden mejorar la celulitis tales como:

-La radiofrecuencia que ayuda a reafirmar los tejidos
-Los rayos infrarrojos que ayudan a la eliminación de grasa localizada.
-La vacumterapia o técnica de vacío, acompañada de unos rodillos que activan la circulación y ayudan a eliminar sustancias de desecho a través de la orina.
-La mesoterapia corporal consiste en tratar las zonas localmente afectadas, con micro inyecciones de productos a dosis homeopáticas, cuyos principios activos varían en función del tratamiento a realizar, ya sea mejorar la celulitis, la grasa localizada y/o la flaccidez. Se puede aplicar en cualquier zona del cuerpo y es sobre todo efectiva contra la celulitis de glúteos, muslos y abdomen.
La mesoterapia apenas produce molestias. No requiere anestesia, ni tratamientos médicos posteriores.

Estos tratamientos son efectivos por sí solos, pero si los combinamos, el efecto de mejoría aumenta, ya que se potencian entre sí.

Por lo que se refiere a la lipodistrofia, su tratamiento básicamente es la aspiración de estos acúmulos localizados mediante liposucción con la finalidad de mejorar el contorno corporal.

¿En qué tipo de tecnología se apoya ahora el cirujano estético y reparador?

Si bien las técnicas quirúrgicas siguen siendo la principal herramienta para el tratamiento de las diferentes anomalías estéticas, disponemos de tecnología que contribuye a la mejor realización de estas y como complemento o tratamiento de elección en algunos casos.

Dentro de estas podemos citar los medios ópticos que permiten, como el microscopio quirúrgico, realizar intervenciones que requieren una gran precisión, como por ejemplo las intervenciones de microcirugía vascular y nerviosa. Los láseres para la realización de técnicas de “resurfacing” que permiten una exfoliación cutánea de diferentes grados de profundidad para el tratamiento del foto envejecimiento o lesiones cutáneas. Las técnicas endoscópicas para la realización de cirugías menos invasivas como los lifting endoscópicos, y en determinadas cirugías corporales.

A nivel actualmente de investigación podríamos destacar los estudios sobre la Biología Molecular del Envejecimiento. Es conocido por todos nosotros el papel sumamente importante que desempeña en el resultado final de cualquier intervención plástica la calidad de la piel y como esta se ve afectada en gran medida en muchos de nuestros pacientes a causa de una exposición prolongada solar, con las consiguientes manifestaciones clínicas de fotoenvejecimiento, elastosis solar, etc. La capacidad de alterar el proceso de envejecimiento de la piel tendría por tanto un efecto determinante en la consecución de unos buenos resultados, fundamentalmente en el campo del rejuvenecimiento facial. Aunque es difícil saber en el momento actual a que conducirán algunas de estas líneas de investigación, como cirujanos plásticos estamos comprometidos en la búsqueda de nuevas soluciones con el objetivo de conseguir los mejores resultados para nuestros pacientes.

¿La rinoplastia sigue siendo uno de los tratamientos más demandados?

Según una de las últimas estadísticas publicadas por la SECPRE, la rinoplastia es, en concreto, la quinta intervención de Cirugía Plástica Estética más realizada en nuestro país. En torno a 1 de cada 10.000 españoles se somete a ella anualmente, siendo los pacientes más habituales los de edades comprendidas entre los 18 y los 45 años. Si bien el número de rinoplastias practicadas a mujeres triplica casi a las realizadas a hombres (unas 3.200 vs. 1.100), porcentualmente es una intervención más demandada por ellos que por ellas. De todas las operaciones de Cirugía Plástica Estética a las que se someten los hombres españoles, en torno al 14% corresponden a rinoplastias; por el contrario, del total de intervenciones a pacientes femeninas, las rinoplastias no llegan al 6%.